行為治療

在小兒神經科和兒童心智科門診裡，過動及注意力不集中症候群(ADHD)的孩子是一個相當重要的族群。一般來說，專科醫師都會在經過仔細的評估之後，給予孩子最適當的治療。 在治療的選項裡，行為治療和藥物治療是兩大主流。然後有些家長會害怕擔心藥物治療的副作用或不良反應，而不敢讓孩子服用藥物。 是不是有什麼方法來處理藥物治療常見的不良反應呢？ 今年(2020)九月份在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)上發表了一篇回顧文章， 文中提及藥物治療的好處和常見不良反應的處理方式。 本文就分享不良反應的處理方法 食慾下降、身體體重問題 身高監測： 兒童、年青人：每6個月測量身高 體重監測 小於等於10歲的兒童：每3個月測量體重；大於10歲的兒童和年青人：用藥物治療後的第3個月和第6個月測量體重，之後每6個月測量體重；成人族群，每6個月測量體重 處理體重減輕的方法： 1.服用藥物的時間改成“與****食物同時”或“飯後” 2.早上或傍晚可多加一餐或點心 3.尋求營養師建議 4.攝取營養且高熱量食物 5.有計畫的停止服用藥物(planned break form treatment) 6.更換治療藥物 關於身高：若兒童身高低於同年齡層的預期，可以考慮在非上課日時暫停服藥 兒童體重和身高都不佳時：請轉診兒童內分泌/成長科醫師 成人體重改變是因為藥物治療所致：請更換治療藥物 心律與血壓 無臨床需要者，不用常規抽血檢測或作心電圖 何時測量 用藥物治療後，每6個月測量血壓和心律；藥物治療劑量改變後，測量血壓和心律 需減低劑量或轉診心臟科醫師的時機 1.休息時心律大於每分鐘120下 2.心律不整 3.高血壓或明顯的血壓上升 使用Guanfacine的注意事項： 若長期有姿勢性低血壓或暈昡，可減量或改藥 睡眠問題 如果睡眠衛生不佳且不方便停藥者，先評估可能造成睡眠問題的原因 1.不寧腿症候群(restless legs syndrome) 2.如果懷疑是興奮類藥物的反彈效應(rebound effect)，可考慮在傍晚時加低劑量短效的藥物 3.如果目前已是使用興奮類藥物治療，可考慮減低劑量或更換藥物種類 4.考慮使用褪黑激素 其實這類孩子的睡眠問題有時候成因十分複雜(如下圖)，所以如果真地有這方面的困擾，建議要找專業人士處理哦。 TICS抽動 TICS是一種肌肉突然抽動的症狀，有動作型(例如：甩頭、眨眼)和聲音型(例如咳嗽、清喉嚨)。 監測tics 3個月以上 如果懷疑與治療的興奮類藥物有關，可採取以下作法 1.降低治療劑量 2.更換治療藥物 (guanfacine, atomoxetine, clonidine) 3.加上抗精神藥物(antipsychotic agent) 4.停藥 癲癇 若有新發生的癲癇或癲癇惡化，需評估治療用藥且停用被認為可能造成的藥物。若覺得治療用藥與癲癇無關，重新給藥時要小心一點。 精神心理症狀 在使用興奮類藥物治療的患者之中，發生機率: 約1/660。而發生時間為開始用藥治療後128天(中位數) 若在治療劑量之內，有發生精神心理症狀時，可減藥或停藥。一旦症狀緩解，可考慮重新給予治療藥物 ...

(2024更新) 作者：黃正憲醫師｜台北市立聯合醫院陽明院區小兒科 睡眠問題在自閉症兒童（ASD）身上是非常常見的困擾，也是科學研究的重點主題之一。 這篇文章整理了我在 2023 年臺大小兒神經科研討會上發表的 Meta-analysis 分析結果，以及參考 2020 年美國神經科醫學會（AAN）發布的治療指引，希望能為家長提供方向。 數據顯示：全方位的睡眠挑戰 我們使用「兒童睡眠習慣問卷 (CSHQ)」進行大數據分析，發現自閉症兒童幾乎在以下 8 個面向 都面臨顯著問題： 🛑 抗拒睡覺 📉 總睡眠時間短 ⏳ 入睡困難 🌙 夜晚頻繁醒來 😰 睡眠焦慮 🧟 異睡症 👃 睡眠呼吸問題 😴 白天嗜睡 👇 研討會分析數據與圖表 (點擊可放大) 三大處理原則 (AAN 指引建議) 參考 2020 年美國神經科醫學會發表的建議，我們可以歸納為三個步驟： 建議一：先處理「共病症」與藥物影響 這群孩子常有影響睡眠的共病症，必須優先處理： 生理疾病：呼吸中止症、癲癇、胃食道逆流。 **心理精神：**憂鬱症、焦慮症、ADHD。 **藥物副作用：**檢查目前使用的藥物（如興奮劑、抗癲癇藥）是否干擾睡眠。 建議二：行為治療 (第一線治療) 系統性回顧指出，以家庭為主的行為認知治療是有效的。這也是我們在面對一般兒童睡眠問題時最常用的方法。 📖 實用技巧參考： 睡眠訓練方法總覽 Cry it out (CIO) 法 漸進式延遲法 (Ferber method) 建議三：褪黑激素 (Melatonin) 若行為治療效果不佳或共病症較多，研究證實褪黑激素有效。 **劑量：**需慢慢調整，建議每天不超過 10mg。 **品質：**建議使用藥品等級。 **副作用：**可能有起床昏沉、尿床增加、頭痛、頭暈等。需規律評估需求性。 🇹🇼 台灣現況特別說明： 雖然台灣已有藥品級褪黑激素，但目前核准適應症主要針對 55 歲以上族群。在兒童身上使用屬於「適應症外使用 (Off-label use)」，請務必與醫師詳細討論後再決定。 ...

針對家中有學齡兒童的家庭，在面對課業壓力和充足睡眠的雙重要求的時候，有時會充滿挫折感。 (謎之音：孩子動作快一點啊！快點寫完功課！快去洗澡！趕快上床睡覺！) 雖然有愈來愈多的研究指出不充足的睡眠時間會造成內分泌系統的問題，也會影響白天的專注力和學業成績，然而針對入睡時間和起床時間的研究相對來說是比較缺乏。 長輩們都是要早睡早起，那麼針對這一群學齡兒童什麼時間點睡覺和起床是對健康比較好的呢？ 2020年1月分，在臨床睡眠醫學雜誌(Journal of Clinical Sleep Medicine)上有一篇收集169位6到10歲的美國小孩所作的研究，研究團隊主要探討目的是： 肥胖與睡覺時間的相關性 結論 “晚睡晚起”、“每天看電視超過1小時"和"7點過後吃晚餐” 和肥胖的相關性較高。 研究發現 上床睡覺時間在晚上8點30分之前，分類為早睡；在晚上8點31分之後上床睡覺的，分類為晚睡。 起床時間在早上6點00分之前的，分類為早起；在早上6點01分之後起床的，分類為晚起。 因此就可以分成以下四組： 早睡早起、早睡晚起、晚睡早起、晚睡晚起。 圖A可以發現： 身體質量指數(BMI) Z值和上床睡覺時間有關係，與起床時間無關 圖B.則是表示在體重肥胖的學童裡，較多比例是屬於晚睡的！ 圖A可以發現： 身體質量指數(BMI) Z值在晚睡晚起這一組是最高的！而且和早睡早起、晚睡早起兩組有統計學意義上。 圖B.則是表示在體重肥胖的學童裡，較多比例(約40%~50%)是屬於晚睡晚起的！ 上圖可以發現：身體質量指數(BMI) Z值在每天看電視總時間多於60分鐘這一組是最高的！ 上圖可以發現：身體質量指數(BMI) Z值在晚上7點過後吃晚餐這一組是最高的！ 其他 有沒有好奇這四組(早睡早起、早睡晚起、晚睡早起、晚睡晚起)的夜晚總睡眠時間長度是否有差異呢？ 早睡早起： 9 小時 56 分 早睡晚起：10 小時 23 分 晚睡早起： 8 小時 54 分 晚睡晚起： 9 小時 57 分 發現了嗎？！ 晚睡晚起這一組並沒有睡得比較短哦！！ 可以運用在臨床的想法 雖然國情不盡相同，但是在有足夠睡眠長度的前提之下，早點吃晚餐、少看點電視、早點上床睡眠，對於孩子的體態應該會是有所助益。 參考資料 The relationship between obesity and sleep timing behavior, television exposure, and dinnertime among elementary school-age children

幼兒期有一些孩子有入睡困難， 就睡眠醫師的觀點，常常需要去區分是"睡眠連結(sleep association)“或是"限制設定(limiting setting)” 而本次有榮幸到臺灣兒科界網紅大神 馬偕黃瑽寧學長的節目上分享如何處理第二種 limiting setting的入睡困難 節目中其它兩個專家均提出相當不錯的建議， 我個人覺得是一集內容很豐富的節目哦。 摘錄重點如下： 1.睡眠障礙需要持續一定的時間(通常是3個月以上)，而且要造成日常生活的困擾，例如沒精神？注意力不集中？容易生氣？上課打瞌睡？ 2. 家長對於孩子的態度應該要溫柔而堅定，千萬不要爸爸媽媽不同調。 3. 善用**正向鼓勵法(例如睡眠兌換卷)**來加強孩子改變的動機，而且任何和孩子約定好的原則都一定要確切執行，勿當放羊的大人 臨床兒科醫師懷疑有生理疾病，例如呼吸中止症、不寧腿症狀群、周期性肢體抽動症…等影響睡眠品質的孩子，才需要安排**睡眠生理檢查**。並非所有睡不好的孩子都需要作這項檢查。 影片聯結如下： 愛＋好醫生_如何規劃小孩睡覺 https://www.goodtv.tv/vod/prog_id/897/get_vid/29897

針對孩子的睡眠問題，家家有本難念的經， 每個家庭也有都自己的解決方法。 而睡眠醫學領域裡，比較能被量化分析的，大概就屬行為治療了。 過去，行為治療往往都是個案數少的臨床研究， 也缺少將不同行為治療的方法拿來比較的研究。 但是2018年在The Journal of Pediatric (Impact factor: 3.667)上有學者解決了這兩個困難點， 發表了一篇個案數有652位兒童的研究，探討了4種常見的行為治療方法 調查對象 利用facebook 粉絲頁，給予問卷調查。 4種行為治療 第1種：Unmodified extinction：把孩子安全地放在床上之後，就離開房間，再也不進去看小孩。 第2種：Modified extinction:家長會每隔一段時間進房看孩子 第3種：Parental Presence：家長一直待在房間，但不安撫孩子。 第4種：Parental presence with support：家長待在房間，會安撫孩子 期刊結果 每一種方法的第一晚，不管有沒有安撫，都會哭地很久，平均會哭43分鐘。但是第一周之後，就會改善。 在4種方法之中，家長報告的滿意度和第一次就成功的比率 最高者：unmodified extinction。 最低者：parental presence with support 花多久時間成功 不管是採用4種方法哪一種，大部分都是需要花7天，但也有家長花超過28天的。 結論 這4種方法沒有優劣之別，只有適不適合自己的差別。例如對嬰幼兒哭聲耐受力的高低，可能就決定要採取哪一種方法。 兒童睡眠專科醫師應該要能針對每個家庭的需求提出客製化的行為治療方法，而且可以適時地給予家長回饋和支持。

一般而言，針對夜驚這類的清醒障礙，有以下幾種處理方式 1.衛教家長：以孩子的安全為主 2.可以在睡前作一些放鬆活動 3.多睡一點和規律的作息 4.使用藥物治療 5.定期喚醒 在之前的部落格文章有提到定期喚醒是一個比較有效的行為治療。 然而為什麼這個孩子反而會惡化沒有效果呢？ 最常見的失敗原因 1.孩子的夜驚發作沒有那麼有規則，所以家長在錯誤的時間點把孩子叫醒 2.太晚叫醒：所以在夜驚已經啟動時，才叫醒孩子。 由於家長已經作了很棒的睡眠記錄，而且顯示十分規則的發作頻率；因此我請家長再提早5分鐘叫醒孩子。 結果 醫生午安，試驗開始3天有減少哭泣次數，哭泣間隔時間有拉長，但第4.5天就無差別，所以我想要繼續再做 由於已經看到效果了，我再請家長繼續這個方法 約4周後： 寶寶最近晚上夜驚好很多了，我跟爸爸也能睡好覺 雖然還是會哭，但不會崩潰了，次數也降至2-3次了 結論 雖然最後沒有辦法完全免除夜驚的發作，但是至少能幫忙改善全家睡眠品質。 也很謝謝家長的信任和全力配合，才能一起達到現在的成績。

作者：黃正憲醫師｜台北市立聯合醫院陽明院區小兒科 1歲多女孩，前半夜每隔1小時會起來大哭，最嚴重的時候，1個晚上會起來個6次。爸爸媽媽的睡眠品質也強烈受到影響。一直要到2-3點過後才會睡得比較安穩。 雖然夜驚很常見，也常說長大就會好，但是如果發生次數和頻率很高，卻常常造成家長的困擾，也會讓爸爸媽媽擔心孩子的睡眠品質不佳。 夜驚的特點 閉著眼睛大哭，無法安撫 好發在入睡過後的第1-2小時，然後有可能每隔1小時就醒來大哭，每次可能哭幾分鐘，就又睡著，睡到下半夜就很少發生。 去年家屬已經為相同問題來就診，當時有建議睡眠儀式和較固定的作息模式。然而過了幾個月，狀況並沒有太多進步；而擔心孩子有沒有其他問題，在外院也安排了腦波檢查，結果正常。 現在該怎麼辦？ 於是在藥物治療之前，我建議家屬作"定期喚醒"的行為治療。 沒想到媽媽告訴我：她試過，卻反而把孩子吵醒而大哭！ 怎麼辦呢？！ 請看下一集

今天來聊聊傳說中的Ferber Method(費伯法) 或是學術文章中稱為Graduated (modified) extinction method 這是很常用的練習自我入睡方式，比之前提到的CIO方法（連結）更溫和一點。 步驟 就用以下的圖來說明哦 維持平常的就寢時間 作完適宜睡眠儀式 將處於清醒狀態(可能想睡或是不想睡)的孩子放置在安全睡眠環境。 父母離開房間，孩子沒抗議大哭之前的時間都不算！第１個晚上第１次孩子哭了１分鐘，家長進房檢查孩子的安全和給與安撫，然後離開房間；第２次孩子哭了３分鐘之後，家長進房檢查和安撫，再次離開房間；第３次孩子哭了５分鐘之後，家長進房檢視…依此類推，逐漸延長等待的時間。 第２個晚上，先重覆步驟1~４，但是第１次的等待時間從３分鐘開始（比第１晚第１次的等待時間長）… 注意事項 等待時間到，才採取安撫行為 也有人只是時間到進房看看孩子，沒有安全疑慮，就說：“現在是晚上，該睡覺哦”。然後就離開房間，直至下次等待時間到。 您可以自己調整步調，大原則如下： 等待時間的長短可以由家長們自行決定，不一定要按照圖上所說的3, 5, 7分鐘，只要有慢慢延長就好，不要忽長忽短 如果想要調整步調快一點，可以每晚調整時間；如果想要步調慢一點，也可以1周調整一次。只要維持一致性，慢慢延長即可。 結論 如果真地要執行這樣的練習方式，請至少堅持3,4個晚上。因為要調整習慣是需要時間的。

當家長聽到透過睡眠練習可能可以讓孩子睡得更好的時候，往往一開始都充滿動力， 然而事情絕對不是想像中地那麼簡單。 注意事項 可以開始訓練的先決條件 孩子睡覺環境要安全(safety)：不管是用什麼方法，安全舒適的睡眠環境是第一要素，甚至在某些書籍中建議在練習的過程中要有監視器。 孩子身體要健康(health)：總不能讓孩子在感冒、發燒、肚子餓等情狀下練習哦！ 我們是要幫忙孩子，而不是處罰孩子。 親子關係佳(emotion)：因為在睡眠練習的過程中，家長常常要視孩子當下的反應而作反應，所以好的親子關係可以讓爸爸媽媽知道什麼時候要安撫？要用什麼方式安撫？ 失敗常見的原因 因為練習過程的前期，孩子往往會大哭(cry)，讓家長覺得罪惡感(guilty)，而無法持續下去；甚至會有來自長輩或鄰居的壓力和關切。 成功的基石：耐心(patience)和有動機(motivation) 睡眠練習是需要有強烈動機：如同前面所述，哭和罪惡感會消磨爸媽的動機，所以沒有動機堅持下去，或是只想試過幾天，往往都不會成功。 耐心： 一般而言，練習要有效，至少要3-7天，視孩子的氣質和睡眠問題持續時間長短而定；所以家長若想要立即見效，往往也是以失敗收場。 成功要件：有適當的計畫，好的睡眠儀式，訓練時要一致，作息要正常。 適當的計畫：因為睡眠練習有各家學派，每個孩子可能適合的方法都不一同，所以要擬定適合孩子的計畫才會成功。 好的睡眠儀式是所有優質睡眠的基石，即使孩子身體不適，不能持續作練習，睡眠儀式仍可以幫助孩子好眠。 訓練時要一致：不能今天爸爸是作A計畫，明天媽媽是B計畫，每晚都不同，那也不會成功。 作息正常當然也是很重要：這樣才能引導孩子知道何時該睡覺？何時該喝奶？何時該起床？ 以上是睡眠練習的幾個觀念分享，希望每個孩子都能好眠。

學齡前的孩子不想睡覺的原因很多， 有時候是害怕夢境而不敢上床睡覺。 往往家長作些安撫行為就可以改善了； 但是有些孩子的情況比較嚴重，可能長達1、2周以上，此時以下的小撇步可能有效哦。 夢境導演 1.請家長和孩子重新述說夢境 此時可以查知孩子害怕的是什麼情節或物品， 不需要否認孩子的恐懼感。 比方可以這麼說：“哦~~然後呢” 或是" 那你是什麼感覺呢？" 2. 和孩子重新"導演"夢境內容： 例如大恐龍變小蜥蜴！ 孩子變超人！ 他喜歡的玩偶突然出現來救他！ 夢境的壞人其實不壞，只是要跟孩子一起玩……等 可以發揮想像力和創造力。 面對恐懼，不是否定它，而且是轉移和重塑。 祝每個孩子都有個好夢