行為治療

在談到處理夜驚(night terror)等與清醒相關的睡眠疾病時，有一個很有效的行為治療方式： 定期喚醒(scheduled awakening) 這是個從1981年就有研究證實成效的老方法 但是在臺灣卻不常被使用。 在國外甚至有商品在幫父母作這件事。 以下介紹執行步驟 先記錄睡眠日誌，以確定孩子是否有固定發作時間：因為如果沒有固定發作時間，這方法就無法行。 在此，我們假設是孩子大部份的夜晚是晚上9點入睡，約在11點會有第一次的夜驚發作。 2.在預計發作時間之前的10-15分鐘，將孩子’吵一吵"，吵醒的程度因人而異，但大部分的時候是只要孩子有翻身, 伸懶腰等輕微清醒的程度即可。 所以在我們的例子是約莫在10點45分入房，吵小孩。 3.通常一個晚上只要作一次就夠了。 理論基礎： 因為夜驚等清醒問題是在熟睡階段轉移到其他睡眠階段的不順利所致，所以這些"吵醒"的行為，其目的即在避免孩子進入熟睡期。 連續作至少一周，就會見效。 當然，如果您的孩子夜驚是有其它因素造成的，就要處理根本原因。

對於3-5歲的孩子，有些在就寢時候，會想盡辦法拖延上床睡覺，有時候要喝水，有時候要多說一個睡前故事，有時候要大便，反正任何可能性都會發生。 在此提供一個小撇步—-睡眠兌換券 睡眠兌換券(Bedtime Pass) 睡眠兌換券是一張獎勵卡，允許孩子兌換一些他平常喜歡的事物，比方說一張他喜歡的貼紙、小玩具、多5分鐘的遊戲時間等。此外，也可以和孩子討論獎勵的内容，藉以增加孩子參與程度和提高動機。這些獎勵可以每1-2周換一次 然而何種獎勵最適合孩子，這就需要您平常和孩子相處時細心的觀察，才能得知；但是一般而言，金錢或食物不會是最佳獎勵品哦。 1. 固定就寢時間和睡眠儀式 2. 睡眠儀式結束之後，讓孩子躺在平常睡著的床上，而且給他一張睡眠兌換券。 在實行這個睡眠訓練方法的前幾天，家長應該先給孩子2或3張兌換券，且確切實行兌換的約定。這樣才能讓孩子真地知道：兌換券的功用。 3. 提醒您的孩子，如果他無法保持安靜而大吼大叫，甚至離開床上，就要收回他的睡眠兌換券。 4. 一旦孩子是躺在床上，家長就離開房間。 如果孩子大叫或離開房間，請您回應他的需求，例如要多喝一杯水、要和您擁抱，然後帶領他回到床上，且拿走他的睡眠兌換券。 5. 用完還不睡了怎麽辦？ 如果您的孩子用完他的睡眠兌換券之後，還是無法保持安靜而大吼大叫，甚至離開床上；此時，您應該試著讓自己心情平穩之後，以和孩子最少的互動，帶著他回到睡覺的房間。除此之外，請忽視他其它的要求。 結論 以遊戲的方式，將睡眠訓練融入之中，往往孩子比較容易遵守。但是家長要注意是你的獎勵品是要能引起孩子動機的事物，而且有可能需要隨著時間而改變的。願大家都能睡得好。

門診問家屬有沒有作睡眠儀式，有時候爸爸媽媽都說自己有作，但是細問之下，會發現以下幾個疏忽的地方，導致睡眠儀式未竟全功。 常見錯誤 1． 沒有每天作 2． 每天都有作，但是順序不一致或是內容不一樣。 3． 作的種類太多或是作的時間太久：一般建議是 選3-4個活動，在30分鐘內作完。 小叮嚀 1. 要檢視孩子的真正入睡時間 知道孩子的就寢時間，才能設定睡眠儀式啟動的時間。 比方說：孩子是9pm成功入睡，那睡眠儀式就是在8:30pm開始作。這樣的好處是作完所有的睡眠儀式，孩子有相當高的比例是”原則4: 想睡但清醒”的狀態，這樣孩子才會自己入睡成功。 2. 不要作到孩子已經睡著 如果您的睡眠儀式作完最後一步時，孩子已經入睡表示您太晚作睡眠儀式或是儀式作太久，請提早作或縮短過程。此外，睡眠儀式作到孩子入睡，有時候會產生負面聯結(sleep association)，要小心。 3. 單向性(One Direction) 睡眠儀式內容的順序，最好是可以引導孩子愈來愈靠近睡眠的場所。 比方說： 洗澡–> 餵奶–> 親子按摩：一開始是在浴室洗澡，最後是在睡覺的床上作按摩 在此提醒爸爸媽媽，讓大家的睡眠儀式可以作得更好。

由於嬰幼兒的睡眠循環時間比較短，所以孩子半夜醒來是常態，但是沒辦法自己入睡時，就會造成家長的困擾。 這個症頭很常見，背後原因也很多。尤其不同的年齡的孩子，要考慮的因素也不同。 第一個要考量的是生理需求：比方說孩子肚子餓？！尿布溼了？有身體的疼痛？很癢的異位性皮膚炎？ 但是會來睡眠門診求診的爸爸媽媽常常都已經排除這些問題了，所以這時候就可能要考慮一點： 不適當的睡眠連結物(Sleep Association) 所謂的睡眠連結物指的就是孩子在睡覺時會想到的情境和物件。 比方說：餵奶、拍睡、抱睡、自己的嬰兒床、安撫奶嘴…等 當孩子已經學會要睡著，就要上述這些東西的時候，現在半夜醒來，孩子又沒有自行入睡的能力時，他就會直覺地需要這些睡眠連結物來幫助自己睡著。一旦無法順利取得，就會愈來愈醒，進而尋求父母的協助。 因此當您家裡的孩子有這個症狀時，可能要請爸爸媽媽想一想是不是自己在不經意之中，讓孩子有了一個不適當的睡眠連結物了呢？ 當然，良好的睡眠儀式(sleep routine)和規律的生活作息都是孩子一夜好眠的基石哦。

嬰幼兒的睡眠問題常常需要行為治療，過去的研究的個案數目比較少，屬於隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial, RCT）的研究更少。 所以行為治療的效果一直被質疑. 此外，另一個爭議點在於睡眠訓練會不會造成負作用呢？例如：有人說壓力荷爾蒙cortisol上升?日後親子依附性下降? 然而，2016年6月份在美國兒科醫學會官方所發表的期刊， 由澳洲的醫師發表了一篇這樣的研究 實驗對象：43位，6至16個月大的嬰兒 分成三組：其中 有2組是不同的行為治療方式(graduated extinction (14人), bedtime fading (15人))，1組是衛教對照組(14人) 先講研究作者的結論 對改善睡眠，有效 壓力荷爾蒙短期會上升，但追蹤後3組之間沒統計學上差異 對媽媽的情緒和壓力有改善效果 在1年後的親子依附性和孩子的情緒：沒影響 作者的圖如下 1年後的親子關係和孩子的情緒量表是使用DASS-21，Child Behavior Checklist 1.5–5.0 y，Strange situation procedure。 我的想法 在文章的討論中，其實有說到：這些睡眠改善的項目都是家長自己記載在睡眠日誌的數值，但是如果採用的是actigraphy的客觀測量值，則在2個治療組之間沒差異。 沒說到治療組-對照組是否有差異。 這種研究永遠會有人說 每一組的人數太少，所以統計可信嗎？ 結論 至少這個研究說明1年後親子依附性和孩子情緒不會因為行為治療而有負面影響。 永遠要很小心的解釋每篇研究的結果。 參考資料 Behavioral Interventions for Infant Sleep Problems: A Randomized Controlled Trial.

CIO這大概是最受爭議的訓練孩子自行入睡的方法 對象 6個月以上的健康且發展正常的孩子。 好處 成效快: 國外的經驗是1周內可達成 壞處 孩子一開始幾天會哭到呼天搶地，爸媽會心碎滿地！ 無法堅持之後，失敗率上升，然後就會責怪當初想到這個方法的人(往往是醫師XD) 成功的基石 達成協議且有共識的父母 日夜作息有規律的孩子：意即上床睡覺時間和起床時間是固定的。要確認孩子是可以在30分鐘之內入睡成功，才是適合的就寢時間哦。 堅持！ 堅持！ 堅持！ 步驟 維持平常的就寢時間 作完適宜睡眠儀式 將處於清醒狀態(可能想睡或是不想睡)的孩子放置在安全睡眠環境， 父母離開房間，不管孩子哭多久哭多慘，都不理他，直到哭到睡著。 一般過程 第１天孩子勢必大哭，甚至哭地比平常還久！ (因為他平常不是這樣睡著的啊！所以抗議) 第２天，還是大哭，而且比第一天還哭地更慘！(因為他可能會想想是不是哭久一點，爸爸媽媽就會進來陪我？) 第3,4天，還是哭，只是哭短一點…往後幾天就慢慢地不哭了 實行上的阻礙 * 哭到吐： 有些孩子會哭到吐，然後爸爸媽媽就會進來安撫和換床單；如果這時候爸爸媽媽打理完這些事務之後，就留在床邊陪孩子，那孩子就會學到：只要我吐，爸爸媽媽就會進來陪我。 所以建議父母清潔完，向孩子說聲晚安，就離開房間。 * 吵到鄰居： 因為孩子會大哭不止，所以建議如果要作睡眠訓練時，請先向左鄰右舍告知一聲，或者是晚上8點左右就開始訓練(因為這個時段，大部分的人還沒休息，而且可能在看電視等，比較不會對孩子的哭聲那麼敏感) 結論 CIO這個方法由來已久，最大的爭議性就是放任孩子哭個不停會不會造成日後他心理發展上的問題呢？ 就目前已知的科學證據是不會****。 然而由於這個方法，孩子的反應太強烈，所以往往只適合想要快速解決問題的家長。

原文刊載於《蘋果日報》2016 年 3 月 27 日副刊（原連結已失效）。 黃正憲醫師表示，充足的睡眠有利成長發育幼童，原因便在於，身體 生長的關鍵因子生長激素，在進入熟睡狀態後分泌量最多，若是睡眠不足、睡眠品質差，生長激素分泌較少，自然不利長大，加上孩童的從清醒、淺睡、熟睡到做夢 的睡眠周期比成人短，淺眠的狀況下更應擁有好的睡眠環境，避免外界聲光刺激。 睡不好 易食欲差 除 了生理上的因素，小孩跟成人一樣，睡不好也會影響情緒，脾氣變得較差、易哭鬧外，也會表現出食欲差、不愛吃東西等症狀，長期就易影響營養吸收，惡性循環下 也不利發育，建議家長應細心建立孩子良好的睡眠習慣，另外，也要多觀察孩子睡眠時的狀況，若是因病理性因素如感冒、鼻炎等，則要先就醫診治。 【4要點】 規律就寢時間 黃正憲醫師提到，應與孩子溝通建立規律的上床時間，千萬不要一下9點，一下要跳到12點，至於睡眠的長度不一定，5、6歲的幼童一天約要10小時，不過可能 因每個孩子的需求有異，建議可觀察孩子睡醒後的狀態，例如清醒與否、情緒是否暴躁等，若睡8小時就夠，也不用硬性規定要10小時。 活動引導入眠 入 睡前的家長可用說故事、按摩等靜態、放鬆的活動，引導孩子入眠，以心理學解釋即是「儀式」行為，可以暗示孩子在講完故事、按摩完，就到了睡覺時間，而活動 的時間沒有限制，但活動的順序最好一致，例如先刷牙、再說故事，最後按摩放鬆，而若時間不允許，也可縮短，例如只留下刷牙、按摩，但順序仍要相同。 禁用3C產品 使 用3C產品如手機、平板玩遊戲、看影片，會讓大腦處於亢奮狀態更難入睡，而即使未緊盯螢幕，其所發出的藍光仍易被眼睛接收，影響褪黑激素分泌，最常見的狀 態就是家長躺在旁邊滑手機，直接破壞睡眠中孩子的睡眠品質，建議3C產品應遠離臥室，且最好睡前1小時都不要使用為佳。 營造睡眠環境 睡眠環境首要安靜，若有習慣播放助眠的音樂，只要注意音量，在孩子可以接受的狀態下並不排斥，再者，要避免燈光影響，例如窗戶照入的光線、桌燈等，而像是小孩床舖的布置、選擇等也可以與孩子一起去挑選，聆聽孩子的意見之餘，也可以增進親子關係。

關於睡眠訓練的討論，永遠在討論 是否會造成孩子的傷害(百歲派和親密育兒派)？ 有沒有成效呢？ 兩方總是都會找出一堆研究來支持自己的論點。 根據今年(2016)二月份發表在Journal of Development Behavior Pediatric上的一篇回顧性文章 標題是： Behavioral Management of Sleep Problems in Infants Under 6 Months – What Works 在討論六個月以下的嬰兒，使用行為治療是否有成效？！ 作者透過關鍵字在幾個著名的醫學資料庫搜尋，總共整理了11篇文獻。 作者發現： Education directed to parents about the use of simple, prescriptive, behavioral techniques is effective in improving infant sleep. Long term follow-up studies have failed to find any negative effects on the child, either from a psychological or physical perspective 作者認為這些行為治療是有效而且無害的！ 有效而且無害的 有效而且無害的 行為治療的內容 這11篇文章所提及的行為治療，包括了 ...

睡眠儀式 在之前的文章我們說明了睡眠儀式的功用，但是應該如何選擇和建立一個良好的睡眠儀式呢？今天這篇文章就來說說一些原則 1.永遠不嫌晚，也不嫌早：不管孩子多大年紀，只要能有好的睡眠儀式，對他的睡眠一定有正向幫忙。所以，以前沒有建立的家長，現在就可以下定決心開始。 選擇放鬆舒服的模式：睡眠儀式是用來幫助睡覺的，千萬不要選擇會刺激孩子情緒的行為，比方說劇烈運動，打電動，說可怕的睡前故事等。 比較適合的行為包括：洗澡，喝奶，聽音樂，刷牙，說故事等。 當家長和孩子選擇好睡眠儀式的內容之後，就要能持之以衡的實行，但是可以容許些許的彈性。 持之以衡：每天都要作，不能三天打漁，兩天晒網，這樣是不會有效的。此外，每晚作的事情也要一致，內容和順序應該都有一致。 但可以保持些許彈性，如下圖所示。 4.最後，孩子躺在床上的精神狀況以想睡但是未睡著是最好的。這樣可以讓孩子慢慢學會自己入睡的能力；如果孩子有這樣的能力，即便孩子半夜醒來，也有比較大的可能性再度自行入睡。 最後，希望大家都能有好的睡眠儀式和睡眠衛生。

家裡有一個新成員，已經是一件讓人高興的事。但，如果是雙胞胎呢？！ 除了吃喝玩等用品可能需要準備兩套，睡覺這件事呢？ 雙胞胎或多胞胎，有時候會有以下幾個特點： 懷孕周數可能比較短，意即可能會早一點報到；而且出生體重可能也會比較小 有些研究表示這些孩子有較高的機率發生嬰兒猝死症 兩個孩子的氣質可以是極度不相同：相同的安撫手法可能對某個孩子有效，卻對另一個孩子沒效。 所以對於家中有雙胞胎或多胞胎的父母，其實是耗費更多心力在照顧孩子的，所以需要更多其它人的支援。 睡覺原則 安全睡眠環境：睡硬床、床上沒有玩具、不用枕頭、無菸環境 仰睡 若空間許可，一個孩子睡一張嬰兒床：好處是 比起兩人同睡一張床，比較安全 孩子空間大，睡起來比較舒服 孩子彼此之間比較不會互相傳染疾病 床怎麼擺？ 有兩種方式：以下圖示是從房間上方，俯看嬰兒床的角度 End-to-End: 像捷運車廂一樣，前後串聯。 Side-by-side：並排。 幫助入眠的法則 同步化(Same schedule) 雙(多)胞胎的日間作息盡量相同，包括何時餵奶？何時是遊戲時間？何時是洗澡時間？就連預計入睡時間也要盡量一致 睡眠儀式 良好且一致性的睡眠儀式是幫助任何一個孩子入睡好方法。 有些時候為了節省時間，在雙胞胎的家庭可能建議以說故事等可以一次滿足兩個孩子的方式為優先 常見問題 1.同步化？那如果某個孩子半夜醒起喝奶，另一個孩子還在睡，也要叫醒喝奶嗎？ 答：這種情況比較會發生在孩子前幾個月大的時候，答案是對！！！ 一般而言，同個時間的雙胞胎孩子睡眠周期的長度也大多相差不遠， 可能只在半小時內，所以雙胞胎中某一個比較早醒來，另一個孩子可能也是快要醒過來了。所以如果家長認為孩子醒過來是因為肚子餓的話，這時候把另一個睡著的孩子叫醒喝奶也是理所當然。而且當同步化作得愈久，其實兩個孩子醒過來的時間也會愈來愈接近。很神奇吧XD 2. 一個孩子在睡眠中突然哭了起來，會吵醒另一個孩子嗎？ 答：不會！ 通常睡著的孩子還是會繼續睡著。所以如果當一個孩子在哭的時候，爸爸媽媽不需要像驚弓之鳥般馬上給予處置，這樣會讓孩子失去自我安撫的機會，反而養成不適當的睡眠習慣。 3.我家空間不夠大，可以睡上下舖嗎？ 答：基於安全考量，6歲以上的孩子才能睡上舖！而且床要有圍欄，要放在牆角，房間要有小夜燈。 4.雙胞胎長大一點要睡同一間房間？還是各睡一間？ 答：都可以！ 兩派各有支持者。全家有共識即可。甚至孩子大一點，會有自己的意見呢XD. 由於針對多胞胎的睡眠討論在國內並不常見，在此提出一些想法，希望可以幫助到這些家庭。 參考資料 Sleep: What Every Parent Needs to Know