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今年有機會至臺灣兒科醫學會報告關於兒童睡眠醫學的門診經驗。 由於只有7分鐘，想講的東西很多， 因此把簡報檔案放在部落格上，僅供其他有興趣的專業人士參考。 題目：行為性失眠是幼兒常見的睡眠問題。 過去曾有問卷研究指出臺灣0-30個月大的孩子之中，71%的家長認為孩子有睡眠問題。 相較美國只有20~30% 韓國的研究指出，不同的睡眠問題，盛行率也不相同 林口長庚的健兒門診統計指出有64 .2%的臺灣家長覺得孩子有睡眠問題， 其中大於70%有入睡困難，37.5%的孩子會頻繁的夜間醒來。 而問卷調查的盲點在於：不是所有有睡眠問題的孩子會被家長帶來就醫，或許是因為症狀不夠嚴重？或許是家長可以自行解決？ 因此我們探討的主題為 1哪些問題最困擾家長，導致家長會帶孩子來諮詢？ 2不同的年齡層是否有不同的睡眠問題盛行率？ 方法：以下省略細節，主要是分析門診個案和利用icd-10 診斷碼。 結果：總共有88個孩子，男女比1:1, 三分之二的就診孩子小於兩歲 2歲以下，以頻繁夜間醒來為就診主因； 2歲以上，主訴的變化性就比較多，包括打呼。 不同年齡層，睡眠問題診斷比例也不同。 總體而言：BIC最多。 餵到睡著和頻繁夜間醒來有統計學上意義。 年齡和表徵、診斷都有相關。 年紀愈小，愈容易有BIC. 行為治療是有效的 80%的孩子，治療效果可以持續3-6個月。 方法很多種。 2016年的研究指出文中兩種行為治療，對親子關係和對照組相比，沒有長期影響。 作"洗澡、按摩、平靜活動"的睡前儀式，可以在幾個晚上內就減輕睡眠問題 結論

一般而言，針對夜驚這類的清醒障礙，有以下幾種處理方式 1.衛教家長：以孩子的安全為主 2.可以在睡前作一些放鬆活動 3.多睡一點和規律的作息 4.使用藥物治療 5.定期喚醒 在之前的部落格文章有提到定期喚醒是一個比較有效的行為治療。 然而為什麼這個孩子反而會惡化沒有效果呢？ 最常見的失敗原因 1.孩子的夜驚發作沒有那麼有規則，所以家長在錯誤的時間點把孩子叫醒 2.太晚叫醒：所以在夜驚已經啟動時，才叫醒孩子。 由於家長已經作了很棒的睡眠記錄，而且顯示十分規則的發作頻率；因此我請家長再提早5分鐘叫醒孩子。 結果 醫生午安，試驗開始3天有減少哭泣次數，哭泣間隔時間有拉長，但第4.5天就無差別，所以我想要繼續再做 由於已經看到效果了，我再請家長繼續這個方法 約4周後： 寶寶最近晚上夜驚好很多了，我跟爸爸也能睡好覺 雖然還是會哭，但不會崩潰了，次數也降至2-3次了 結論 雖然最後沒有辦法完全免除夜驚的發作，但是至少能幫忙改善全家睡眠品質。 也很謝謝家長的信任和全力配合，才能一起達到現在的成績。

作者：黃正憲醫師｜台北市立聯合醫院陽明院區小兒科 1歲多女孩，前半夜每隔1小時會起來大哭，最嚴重的時候，1個晚上會起來個6次。爸爸媽媽的睡眠品質也強烈受到影響。一直要到2-3點過後才會睡得比較安穩。 雖然夜驚很常見，也常說長大就會好，但是如果發生次數和頻率很高，卻常常造成家長的困擾，也會讓爸爸媽媽擔心孩子的睡眠品質不佳。 夜驚的特點 閉著眼睛大哭，無法安撫 好發在入睡過後的第1-2小時，然後有可能每隔1小時就醒來大哭，每次可能哭幾分鐘，就又睡著，睡到下半夜就很少發生。 去年家屬已經為相同問題來就診，當時有建議睡眠儀式和較固定的作息模式。然而過了幾個月，狀況並沒有太多進步；而擔心孩子有沒有其他問題，在外院也安排了腦波檢查，結果正常。 現在該怎麼辦？ 於是在藥物治療之前，我建議家屬作"定期喚醒"的行為治療。 沒想到媽媽告訴我：她試過，卻反而把孩子吵醒而大哭！ 怎麼辦呢？！ 請看下一集

📋 本文重點 白天嗜睡不一定只是睡不夠。猝睡症是一種神經科疾病，典型症狀包括難以抵抗的日間嗜睡、猝倒、幻覺與睡眠麻痺，確診需要專業的睡眠檢查。 有些孩子明明晚上都有睡飽睡好，白天還是一直想睡——講話講沒幾句就會睡著，坐在課堂上沒幾分鐘就開始打瞌睡，就算是有興趣的課也一樣。到底是怎麼一回事呢？ 白天嗜睡的常見原因 白天很想睡的原因很多，比較常見的有以下幾種： 睡眠時間不足（insufficient sleep syndrome） 影響睡眠品質的睡眠疾病：例如阻塞性睡眠呼吸中止症、不寧腿症候群等 藥物影響：例如抗組織胺藥物、抗癲癇藥物等 日夜節律疾病 其他生理疾病，例如神經系統發炎（腦炎、腦病變） 本文要介紹的主角，是上述原因中較少被家長認識的——猝睡症，一種難以維持清醒的神經科疾病。 猝睡症的盛行率 猝睡症的盛行率因種族而異。新英格蘭醫學雜誌（NEJM）在 2015 年的回顧文獻指出，大約為 1/2000。 猝睡症的症狀 症狀多半在 5–15 歲之間開始出現，但因為種種因素，從發病到確診往往需要花上好幾年的時間。第一型猝睡症發病的高峰約在 15 歲。 👉日間嗜睡 最明顯也最重要的症狀，而且嚴重到病人本身無法抵抗。有些症狀嚴重的病人在就診時，就已經一臉睡眼惺忪，對話稍一不留神就會睡著了。 👉猝倒 一種突然失去肌肉張力的狀態，可以輕微到只影響臉部肌肉，也可以嚴重到全身肌肉都受波及。並非每位猝睡症患者都會出現猝倒——有出現猝倒者歸類為第一型，無猝倒者為第二型。 👉幻覺 通常發生在入睡前似睡非睡的狀態。這類幻覺往往十分真實，例如感覺有陌生人站在床邊、有狗要咬自己，栩栩如生，讓病人感到非常害怕。 👉睡眠麻痺 即俗稱的「鬼壓床」——可以感知周遭的變化，但手腳卻完全無法動彈。 相關的身心共病 **憂鬱症**是猝睡症最常被討論的心理共病。值得注意的是，憂鬱症本身也可能造成多次睡眠潛時測驗（MSLT）偽陽性，因此與心智科醫師的合作，不論是在診斷初期或日後的長期照顧，都有其重要性。 此外，根據臺灣健保資料庫的研究，焦慮症也是猝睡症常見的共病之一。 相關的睡眠疾病 猝睡症患者有時會合併其他睡眠疾病，或在鑑別診斷時需要與這些疾病做區分。以下是幾個臨床上較常相關的睡眠疾病： 👉不寧腿症候群（Restless Legs Syndrome, RLS） 患者在休息或入睡前，會感覺雙腿有難以形容的不適感，非得動一動才會稍微緩解。這種狀況會讓孩子遲遲無法入睡，進而造成白天嗜睡。RLS 在猝睡症患者中的共病率高於一般族群，兩者同時存在時，日間嗜睡的情形往往更加明顯。 👉阻塞性睡眠呼吸中止症（Obstructive Sleep Apnea, OSA） 睡眠中反覆出現呼吸道阻塞，造成血氧下降與睡眠片段化，白天因此嗜睡。OSA 是兒童白天嗜睡最常見的原因之一，在評估疑似猝睡症的孩子時，必須先排除或同步處理 OSA——因為未治療的 OSA 也可能讓 MSLT 的結果出現偽陽性。 👉夢遊（Sleepwalking） 夢遊屬於非快速動眼期（NREM）的異睡症，通常發生在入睡後的前三分之一夜晚。孩子會在深睡期突然起身活動，事後完全沒有記憶。雖然夢遊本身和猝睡症的機制不同，但兩者都屬於睡眠結構異常，偶爾會在同一位患者身上同時出現，需要分別評估。 👉快速動眼期睡眠行為障礙（REM Sleep Behavior Disorder, RBD） 正常的快速動眼期睡眠中，身體肌肉應該是放鬆無力的。RBD 患者的肌肉抑制機制出現問題，會在睡夢中做出與夢境內容相符的動作，例如揮拳、踢腿、大喊，甚至從床上跌落。這個特徵與猝睡症的猝倒（清醒時突然失去肌肉張力）恰好相反，但兩者都與快速動眼期的調控異常有關。RBD 在兒童較少見，若出現則需要進一步神經科評估。 ⚠️ 注意事項 ...

睡前儀式很重要 但是要作哪些比較好？ 2018年1月剛發表在Sleep Medicine上，收集123位媽媽和他們的孩子，分成兩組，一組在睡前儀式有作按摩，一組沒有作。持續兩周的時間。 利用不同問卷分析孩子和母親的睡眠狀況和情緒問題 結論 減少夜間孩子和媽媽的醒來次數 所以如果真地不知道睡眠儀式要作什麼，可以考慮一下幫孩子按摩一下哦 延伸閱讀(和廠商無利益關係，單純分享) 該怎麼作呢？ 新生兒版本： 6周到6個月大孩子 6個月大以上的孩子 參考資料 Jodi. Mindell, et. al., Massage-based bedtime routine: impact on sleep and mood in infants and mothers, Sleep Medicine 2018

有一些來看睡眠門診的家長表示: 他本來可以睡過夜的, 可是從OO個月大開始突然就沒辦法了為什麼會這樣??? 其實原因很多 但是如果排除身體, 發展或睡眠環境的問題之後 有時候就只是遇到"走鐘" 學術用語:sleep regression 簡短說明如下圖 通常家長不需要過於緊張, 過一陣子孩子的睡眠就會回到常軌. 當然醫師的角色就是幫您一起排除是不是有其他可能原因喔 祝大家都能好眠

最近有機會接觸到一些特別孩子的睡眠問題，加上本身是兒童神經科醫師，所以今天就來聊聊比較學術一點話題： 癲癇兒常見的睡眠障礙 目前研究大多顯示在癲癇兒童的睡眠障礙是比發展正常孩子多；可能會有以下幾種常見狀況： 阻塞性呼吸中止症(obstructive sleep apnea syndrome, OSA)(連結)(5, 7) 問卷調查研究發現，在26名癲癇兒童的父母描述孩子有OSA症狀的比例是正常對照組的約4倍（65％vs. 15％）; 使用睡眠生理檢查為主的回溯性個案研究則發現在40個疑似有OSA的癲癇兒童中，20％病童具有OSA（AHI> 1 / h），33％有阻塞性換氣不足(obstructive hypoventilation)，18％有原發性打鼾(primary snoring)和10％週期性肢體運動（Periodic limb movement index> 5 / h）。 研究者也發現，與中度OSA的對照組(mean AHI:7/hr)相比，合併有OSAS的癲癇兒童, 雖然平均AHI較佳(mean AHI: 3/hr), 但是這群人卻有較高的身體質量指數（BMI）和肥胖比例（BMI> 95％，62％vs18％)、較長的睡眠潛伏期（sleep onset latency）、更高的覺醒指數( arousal index)和較低的血氧飽和度最小值 （86％vs 90％）。 小規模的前曕性研究顯示如果癲癇兒童使用較多種的抗癲癇藥物或是較難控制的癲癇的話，同時也較容易有OSA；而且AHI高低和抗癲癇藥物的數目呈正相關。 * 因此研究者認為，針對在已經使用多種抗癲癇藥物但癲癇發作仍控制不佳的兒童應當定期篩查阻塞性睡眠呼吸中止症。 其他研究顯示，利用扁桃腺及腺狀體切除手術治療OSA之後，患童的癲癇發作頻率可以減少。而利用連續正壓呼吸(CPAP)治療OSAS，也顯示可改善癲癇發作頻率。 2. 不寧腿症候群(Restless Leg Syndrome, RLS) /週期性腿部抽動症( Periodic Limb Movement Disorder, PLMD) (4, 5) 孩童的不寧腿症候群在8-11歲盛行率約1.9%，12-17歲約2%；此外，約八成寧腿症候群成年病人在年輕時都有週期性腿部抽動症；因此臨床上這兩個病相關性很高。 然而在癲癇兒童被轉診而接受睡眠檢查的研究中指出，大約有**5 - 1 0 %**的個案有週期性腿部抽動症。由於不寧腿症候群的診斷標準需要病人主觀的描述，造成診斷的困難，所以在癲癇兒童的盛行率就更難得知。 3. 失眠(5) 因睡眠問題被轉診到睡眠專科醫師的癲癇兒童，約有**11%**的癲癇兒童是有失眠問題的。 在癲癇成人的研究中，失眠程度和抗癲癇藥物的數目相關；而且難以維持睡眠(maintenance insomnia) 比難以入睡(sleep-onset insomnia)更常見。 4. 嗜睡(6) 嗜睡在患有癲癇的兒童中是非常常見的。大多數神經科醫師將嗜睡歸因於抗癲癇藥物。 然而2006年的研究指出癲癇兒童的嗜睡和以下三者無統計上的關聯性, 包括 ...

最近有幾位到門診諮詢的家長，說自己的孩子晚上會容易醒來，一定要喝奶才有辦法睡 該怎麼辦？ 但是仔細一問發現這些孩子入睡沒問題啊！ 也沒有什麼太特別的睡眠聯結(sleep association)！ 那為什麼會醒來喝奶呢？ 原來這些孩子晚上醒來的時間，都距離睡前最後一餐都有4-5個小時了。 有些是為了戒夜奶，所以最後一餐是晚上7點，10點睡覺，半夜1點起來哭； 有些是晚上10點的睡前奶，凌晨3-4點起床哭。 或許孩子只是真地肚子餓了，所以再怎麼安撫也沒效，吃了東西就好睡嘛… 小建議 如果孩子半夜醒來距離上一餐已經有4-5個小時了，家長可以先觀察幾分鐘，假設孩子沒辦法自行再度入睡，或許可以想想是不是孩子是不是肚子餓了哦？

今天來聊聊傳說中的Ferber Method(費伯法) 或是學術文章中稱為Graduated (modified) extinction method 這是很常用的練習自我入睡方式，比之前提到的CIO方法（連結）更溫和一點。 步驟 就用以下的圖來說明哦 維持平常的就寢時間 作完適宜睡眠儀式 將處於清醒狀態(可能想睡或是不想睡)的孩子放置在安全睡眠環境。 父母離開房間，孩子沒抗議大哭之前的時間都不算！第１個晚上第１次孩子哭了１分鐘，家長進房檢查孩子的安全和給與安撫，然後離開房間；第２次孩子哭了３分鐘之後，家長進房檢查和安撫，再次離開房間；第３次孩子哭了５分鐘之後，家長進房檢視…依此類推，逐漸延長等待的時間。 第２個晚上，先重覆步驟1~４，但是第１次的等待時間從３分鐘開始（比第１晚第１次的等待時間長）… 注意事項 等待時間到，才採取安撫行為 也有人只是時間到進房看看孩子，沒有安全疑慮，就說：“現在是晚上，該睡覺哦”。然後就離開房間，直至下次等待時間到。 您可以自己調整步調，大原則如下： 等待時間的長短可以由家長們自行決定，不一定要按照圖上所說的3, 5, 7分鐘，只要有慢慢延長就好，不要忽長忽短 如果想要調整步調快一點，可以每晚調整時間；如果想要步調慢一點，也可以1周調整一次。只要維持一致性，慢慢延長即可。 結論 如果真地要執行這樣的練習方式，請至少堅持3,4個晚上。因為要調整習慣是需要時間的。

最近夏天又到了，早起的鳥兒有蟲吃，但是早起的孩子叫人哭XD 一般而言，孩子的日夜節律問題往往都是”晚睡晚起”，太早起床的孩子並不是很常見， 但是在臨床上就是會在這個季節發現某些孩子開始在凌晨4-6點起床，然後就很有可能無法重新入睡了，爸媽只好陪著起床… 常見原因和因應之道 1. 生理需求 太熱？ 肚子餓？ 尿布溼？ 等 2. 房間太亮 加遮光窗簾、留意孩子的床位置(不要離窗邊太近) 3. 我就是睡夠了！！ 可以從孩子到底睡了多久(請見睡眠長度建議) ？起床活動後情緒好不好？早上要不要補眠？等3方面來評估。如果都沒問題，就是孩子睡夠了。那家長再怎麼強迫孩子睡回去，都是徒勞無功。 那該怎麼辦？ 縮短白天小睡的時間，或是不讓孩子睡超過下午5點 慢慢延後上床睡覺時間：建議每3-5天延後10-15分鐘即可，不要步調太快。 也可以讓孩子的白天活動量稍微多一點點，以增加想睡覺的動力 4. 起床後有負強化因子(negative reinforcement factor) ： 例如說 可以玩地很開心！可以看電視！ 要注意的事 通常這些提早起來的孩子維持這樣的作息都不會太長，個人經驗裡都是1-2周，但是會長達2-3個月的個案，可能就要一一檢視上述原因是否都有被處理，而且常常是因為家長不小心給了過多的負強化因子所致。 對於3歲以上的孩子，有時可以利用獎勵機制和視覺暗示來幫忙孩子多試著躺在床上重新入睡：例說之前提到的睡眠兌換券或是給個貼紙、或是放個小夜燈(向孩子說，只要燈沒關，就是晚上，不能起床哦) 孩子起床後，仍然建議不要太早接觸到日光，否則真地不容易睡回去。 願各位都能好眠