睡眠障礙

在小兒神經科和兒童心智科門診裡，過動及注意力不集中症候群(ADHD)的孩子是一個相當重要的族群。一般來說，專科醫師都會在經過仔細的評估之後，給予孩子最適當的治療。 在治療的選項裡，行為治療和藥物治療是兩大主流。然後有些家長會害怕擔心藥物治療的副作用或不良反應，而不敢讓孩子服用藥物。 是不是有什麼方法來處理藥物治療常見的不良反應呢？ 今年(2020)九月份在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)上發表了一篇回顧文章， 文中提及藥物治療的好處和常見不良反應的處理方式。 本文就分享不良反應的處理方法 食慾下降、身體體重問題 身高監測： 兒童、年青人：每6個月測量身高 體重監測 小於等於10歲的兒童：每3個月測量體重；大於10歲的兒童和年青人：用藥物治療後的第3個月和第6個月測量體重，之後每6個月測量體重；成人族群，每6個月測量體重 處理體重減輕的方法： 1.服用藥物的時間改成“與****食物同時”或“飯後” 2.早上或傍晚可多加一餐或點心 3.尋求營養師建議 4.攝取營養且高熱量食物 5.有計畫的停止服用藥物(planned break form treatment) 6.更換治療藥物 關於身高：若兒童身高低於同年齡層的預期，可以考慮在非上課日時暫停服藥 兒童體重和身高都不佳時：請轉診兒童內分泌/成長科醫師 成人體重改變是因為藥物治療所致：請更換治療藥物 心律與血壓 無臨床需要者，不用常規抽血檢測或作心電圖 何時測量 用藥物治療後，每6個月測量血壓和心律；藥物治療劑量改變後，測量血壓和心律 需減低劑量或轉診心臟科醫師的時機 1.休息時心律大於每分鐘120下 2.心律不整 3.高血壓或明顯的血壓上升 使用Guanfacine的注意事項： 若長期有姿勢性低血壓或暈昡，可減量或改藥 睡眠問題 如果睡眠衛生不佳且不方便停藥者，先評估可能造成睡眠問題的原因 1.不寧腿症候群(restless legs syndrome) 2.如果懷疑是興奮類藥物的反彈效應(rebound effect)，可考慮在傍晚時加低劑量短效的藥物 3.如果目前已是使用興奮類藥物治療，可考慮減低劑量或更換藥物種類 4.考慮使用褪黑激素 其實這類孩子的睡眠問題有時候成因十分複雜(如下圖)，所以如果真地有這方面的困擾，建議要找專業人士處理哦。 TICS抽動 TICS是一種肌肉突然抽動的症狀，有動作型(例如：甩頭、眨眼)和聲音型(例如咳嗽、清喉嚨)。 監測tics 3個月以上 如果懷疑與治療的興奮類藥物有關，可採取以下作法 1.降低治療劑量 2.更換治療藥物 (guanfacine, atomoxetine, clonidine) 3.加上抗精神藥物(antipsychotic agent) 4.停藥 癲癇 若有新發生的癲癇或癲癇惡化，需評估治療用藥且停用被認為可能造成的藥物。若覺得治療用藥與癲癇無關，重新給藥時要小心一點。 精神心理症狀 在使用興奮類藥物治療的患者之中，發生機率: 約1/660。而發生時間為開始用藥治療後128天(中位數) 若在治療劑量之內，有發生精神心理症狀時，可減藥或停藥。一旦症狀緩解，可考慮重新給予治療藥物 ...

📋 本文重點 生長痛好發於 3–12 歲，尤其 4–6 歲為高峰，是良性疾病，長大後自然緩解。 約 20–40% 的兒童曾有生長痛經驗；與「鈣」無關，維生素 D 缺乏反而較相關。 白天也痛、關節紅腫、活動受限⋯⋯是警訊，需就醫評估。 📢 2026 年新文已上線 本文發表於 2015 年，是不寧腿症候群的基礎介紹。 若想進一步了解「如何區分成長痛與不寧腿」，以及最新研究的臨床建議，歡迎閱讀更新版： 有些學齡前的孩子，白天一尾活龍，跑跑跳跳；但是一到睡前可能開始說自己的腳痛，甚至可能半夜痛醒，家長問了老半天，也問不出哪裡不舒服……可是隔天早上睡醒孩子又好像什麼事都沒發生一樣，活力十足！怎麼一回事呢？ 這可能是生長痛 **生長痛好發於 3 歲到 12 歲左右的孩子，尤其以 4–6 歲為發作高峰期。**雖然叫做「生長痛」，但其實它與「生長」並不見得有密切關係，確切發生原因目前仍然不清楚。 2019 年的一篇系統性分析研究指出，生長痛可能和下列因子較為相關：較低的疼痛閾值、維生素 D 缺乏、足部姿勢、關節活動度過大、有生長痛的家族史。 ⚠️ 注意事項 坊間常提到的「鈣」離子，在相關研究中並未證實與生長痛相關，不需要特別補鈣。 生長痛有多常見？盛行率與診斷標準 **根據不同研究顯示，約有 20%～40% 的孩子曾發生過生長痛。**診斷生長痛，主要依據以下四個標準： 雙腳都會痛（bilateral nature of pain） 發生在 3 到 12 歲的孩子身上 疼痛發生時間點大多在晚上 沒有造成肢體活動上的限制或跛行 疼痛位置大多出現於下肢部位，尤其是大腿前側、小腿肚、或膝窩。 💡 醫師小叮嚀 根據上述標準，生長痛和不寧腿症有一些相似之處——但不寧腿症可以只發生在單側下肢，且有強烈想動腳的衝動感，生長痛通常沒有這種感覺，這是兩者的關鍵差異。 生長痛和其他疾病有關聯嗎？ **有生長痛的孩子，同時出現頭痛／偏頭痛、反覆性腹痛、或不寧腿症的機會較高。**一篇 2017 年分析 2,530 位 3–18 歲兒童的澳洲研究就發現了這個關聯。 另外，多篇研究也發現不寧腿與生長痛的關連性相當高。例如 2007 年的 The Peds REST study 指出，在兩個不同年齡層的不寧腿兒童裡，各有 78% 和 85% 的孩子過去曾有過生長痛。 ...

(2024更新) 作者：黃正憲醫師｜台北市立聯合醫院陽明院區小兒科 睡眠問題在自閉症兒童（ASD）身上是非常常見的困擾，也是科學研究的重點主題之一。 這篇文章整理了我在 2023 年臺大小兒神經科研討會上發表的 Meta-analysis 分析結果，以及參考 2020 年美國神經科醫學會（AAN）發布的治療指引，希望能為家長提供方向。 數據顯示：全方位的睡眠挑戰 我們使用「兒童睡眠習慣問卷 (CSHQ)」進行大數據分析，發現自閉症兒童幾乎在以下 8 個面向 都面臨顯著問題： 🛑 抗拒睡覺 📉 總睡眠時間短 ⏳ 入睡困難 🌙 夜晚頻繁醒來 😰 睡眠焦慮 🧟 異睡症 👃 睡眠呼吸問題 😴 白天嗜睡 👇 研討會分析數據與圖表 (點擊可放大) 三大處理原則 (AAN 指引建議) 參考 2020 年美國神經科醫學會發表的建議，我們可以歸納為三個步驟： 建議一：先處理「共病症」與藥物影響 這群孩子常有影響睡眠的共病症，必須優先處理： 生理疾病：呼吸中止症、癲癇、胃食道逆流。 **心理精神：**憂鬱症、焦慮症、ADHD。 **藥物副作用：**檢查目前使用的藥物（如興奮劑、抗癲癇藥）是否干擾睡眠。 建議二：行為治療 (第一線治療) 系統性回顧指出，以家庭為主的行為認知治療是有效的。這也是我們在面對一般兒童睡眠問題時最常用的方法。 📖 實用技巧參考： 睡眠訓練方法總覽 Cry it out (CIO) 法 漸進式延遲法 (Ferber method) 建議三：褪黑激素 (Melatonin) 若行為治療效果不佳或共病症較多，研究證實褪黑激素有效。 **劑量：**需慢慢調整，建議每天不超過 10mg。 **品質：**建議使用藥品等級。 **副作用：**可能有起床昏沉、尿床增加、頭痛、頭暈等。需規律評估需求性。 🇹🇼 台灣現況特別說明： 雖然台灣已有藥品級褪黑激素，但目前核准適應症主要針對 55 歲以上族群。在兒童身上使用屬於「適應症外使用 (Off-label use)」，請務必與醫師詳細討論後再決定。 ...

雷特氏症(Rett syndrome)，為MECP2基因突變造成的神經疾病，發生率約1/10,000~1/12,000, 好發於女孩，特色為通常在一歲以後會有快速的發展退化，而且有一些自閉症的行為產生。 而這群孩子也經常有睡眠問題哦！ 在面對這些特殊兒童的睡眠問題之時，一定不要忘記考慮共病症造成的不舒服。所以癲癇控制程度？張力異常的程度？都要詳細詢問。 例如癲癇本身就會造成睡眠障礙，而睡眠不好也會影響癲癇控制。 張力太高，孩子可能就會覺得疼痛， 一痛就睡不好；而如果太過於使用降低張力的藥物，則會影響呼吸功能，也可能造成睡眠呼吸障礙。 根據國外使用問卷調查研究的統計，超過80%的雷特氏症患者都有不同程度的睡眠問題。 這些睡眠問題，隨著年齡增長，雖然會改善，但都還是很常見。 睡眠問題的種類 最常見的前三名問題是夜間醒來(75.4%), 困難入睡(60.4%)，夜間發笑(58%) 從來沒發生過的前三名是困難叫醒(65.1%), 白天小睡(57.2%)，夜間驚叫(52.5%) 過去曾發生過，現在已無症狀的前三名為：夜間驚叫(21.7%)，磨牙(21.4%)，夜間發笑(20.4%) 睡眠問題在不同年齡層的變化 夜間驚叫和夜間發笑會隨年齡長大改善一些。 但是夜間醒來就不一定了。 其它睡眠障礙 呼吸睡眠障礙仍然是這群孩子常見的睡眠障礙，而且阻塞性和中樞性呼吸中止症(連結)都可能發生。而根據2019年10月登在Journal of Clinical Sleep Medicine上，針對45位自閉症兒童所作的研究，睡眠多項性生理檢查(polysomonography)依舊是最可靠的工具。 原文是這麼說的 We did not identify any demographic or clinical predictors of OSA in children with ASD. Notably, comorbidities commonly associated with ASD such as seizures, cerebral palsy, and ADHD were similarly present in children with and without OSA and did not serve as predictors of OSA. ...

妥瑞症是小兒神經科門診很常見的疾病，特色為持續1年以上的動作tics和聲音tics，而症狀嚴重度會變來變去，有時候完全沒症狀，有些時候卻又很明顯，甚至造成孩子身體上不舒服。那這些孩子的睡眠狀況也會不同嗎？ 結論：有睡眠問題比例高 先講結論：妥瑞症的孩子有睡眠問題的比例高！ 由臺灣健保資料庫或是國外研究均顯示約有25-60%妥瑞兒童有睡眠相關問題。 可能會影響的睡眠情況 夜晚睡眠時間會比較短、 不容易入睡、 比較會醒過來、 比較會動來動去 上述這些症狀都曾經被研究報告過，但是受限於不同的研究方法，所以目前沒有說哪一種症狀必然會出現在妥瑞兒童。 睡著了也會有抽動症狀(TICS)嗎？是的！！ 根據幾篇早期研究，妥瑞患者在睡眠期間持續出現抽動，但發生的比率差異很大(13.8% ~100%)。 此外，抽動症狀雖然會發生在任何一個睡眠階段，但仍以發生在非快速動眼期第一、二期與快速動眼期居多。 睡眠檢查有幫忙嗎？ 由於過去都是收案人數較少的研究，所以睡眠生理檢查的結果其實也不太一致。所以目前睡眠生理檢查的角色應該還是在於查出其他會影響睡眠的疾病，例如：阻塞性呼吸中止症(連結)不寧腿症候群等) 共病症會交互影響睡眠狀況 焦慮(Anxiety)：如果孩子本身又有一些焦慮傾向，睡眠問題的比例會更高！ 2. 過動及注意力不集中症候群 (ADHD)：這個稍有爭議，臺灣健保資料庫研究有分析這個共病症，結果是不相關；但是國外一些收案人數較少的研究(以問卷調查為主)卻常常認為併發ADHD的妥瑞兒會睡得更不好。 我自己認為是：ADHD本身就會讓影響睡眠，所以到底是ADHD造成的？還是妥瑞症造成的？仍然需要規模大一點的研究來釋疑。 仍未有定論之處 1. 妥瑞症症狀嚴重程度和睡眠問題的關係？ 是不是症狀愈嚴重就睡得愈不好？ 2. 有藥物治療的妥瑞兒，就會睡得比較好嗎？ 結語 家中有妥瑞兒的家長，除了幫助孩子養成良好的睡眠習慣，也要多留意是否有睡眠問題哦。 參考資料 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9250095/

孩子睡前腳酸?痛?麻? 都是成長痛嗎? 這可不一定喔 12歲男童帶來就診時, 媽媽表示 孩子本身描述會抖腳是因為這些感覺 媽媽表示另外一些睡眠情況 為什麼媽媽會如此在意呢? 於是安排了睡眠檢查 發現平均一小時抖動6.8次, 睡眠效率也不高 抽血也發現有缺鐵的狀況 因此治療上就給于補充鐵劑 討論 不寧腿症候群好發在以下族群 其中缺鐵是兒科病人比較常遇到的狀況 雖然目前診斷標準是 Ferritin <50 ng/mL 但是臨床上還是得綜合判斷, 不能單就一個數值評斷 治療除了鐵劑之外 還有其他藥物可供使用 結論

📋 本文重點 白天嗜睡不一定只是睡不夠。猝睡症是一種神經科疾病，典型症狀包括難以抵抗的日間嗜睡、猝倒、幻覺與睡眠麻痺，確診需要專業的睡眠檢查。 有些孩子明明晚上都有睡飽睡好，白天還是一直想睡——講話講沒幾句就會睡著，坐在課堂上沒幾分鐘就開始打瞌睡，就算是有興趣的課也一樣。到底是怎麼一回事呢？ 白天嗜睡的常見原因 白天很想睡的原因很多，比較常見的有以下幾種： 睡眠時間不足（insufficient sleep syndrome） 影響睡眠品質的睡眠疾病：例如阻塞性睡眠呼吸中止症、不寧腿症候群等 藥物影響：例如抗組織胺藥物、抗癲癇藥物等 日夜節律疾病 其他生理疾病，例如神經系統發炎（腦炎、腦病變） 本文要介紹的主角，是上述原因中較少被家長認識的——猝睡症，一種難以維持清醒的神經科疾病。 猝睡症的盛行率 猝睡症的盛行率因種族而異。新英格蘭醫學雜誌（NEJM）在 2015 年的回顧文獻指出，大約為 1/2000。 猝睡症的症狀 症狀多半在 5–15 歲之間開始出現，但因為種種因素，從發病到確診往往需要花上好幾年的時間。第一型猝睡症發病的高峰約在 15 歲。 👉日間嗜睡 最明顯也最重要的症狀，而且嚴重到病人本身無法抵抗。有些症狀嚴重的病人在就診時，就已經一臉睡眼惺忪，對話稍一不留神就會睡著了。 👉猝倒 一種突然失去肌肉張力的狀態，可以輕微到只影響臉部肌肉，也可以嚴重到全身肌肉都受波及。並非每位猝睡症患者都會出現猝倒——有出現猝倒者歸類為第一型，無猝倒者為第二型。 👉幻覺 通常發生在入睡前似睡非睡的狀態。這類幻覺往往十分真實，例如感覺有陌生人站在床邊、有狗要咬自己，栩栩如生，讓病人感到非常害怕。 👉睡眠麻痺 即俗稱的「鬼壓床」——可以感知周遭的變化，但手腳卻完全無法動彈。 相關的身心共病 **憂鬱症**是猝睡症最常被討論的心理共病。值得注意的是，憂鬱症本身也可能造成多次睡眠潛時測驗（MSLT）偽陽性，因此與心智科醫師的合作，不論是在診斷初期或日後的長期照顧，都有其重要性。 此外，根據臺灣健保資料庫的研究，焦慮症也是猝睡症常見的共病之一。 相關的睡眠疾病 猝睡症患者有時會合併其他睡眠疾病，或在鑑別診斷時需要與這些疾病做區分。以下是幾個臨床上較常相關的睡眠疾病： 👉不寧腿症候群（Restless Legs Syndrome, RLS） 患者在休息或入睡前，會感覺雙腿有難以形容的不適感，非得動一動才會稍微緩解。這種狀況會讓孩子遲遲無法入睡，進而造成白天嗜睡。RLS 在猝睡症患者中的共病率高於一般族群，兩者同時存在時，日間嗜睡的情形往往更加明顯。 👉阻塞性睡眠呼吸中止症（Obstructive Sleep Apnea, OSA） 睡眠中反覆出現呼吸道阻塞，造成血氧下降與睡眠片段化，白天因此嗜睡。OSA 是兒童白天嗜睡最常見的原因之一，在評估疑似猝睡症的孩子時，必須先排除或同步處理 OSA——因為未治療的 OSA 也可能讓 MSLT 的結果出現偽陽性。 👉夢遊（Sleepwalking） 夢遊屬於非快速動眼期（NREM）的異睡症，通常發生在入睡後的前三分之一夜晚。孩子會在深睡期突然起身活動，事後完全沒有記憶。雖然夢遊本身和猝睡症的機制不同，但兩者都屬於睡眠結構異常，偶爾會在同一位患者身上同時出現，需要分別評估。 👉快速動眼期睡眠行為障礙（REM Sleep Behavior Disorder, RBD） 正常的快速動眼期睡眠中，身體肌肉應該是放鬆無力的。RBD 患者的肌肉抑制機制出現問題，會在睡夢中做出與夢境內容相符的動作，例如揮拳、踢腿、大喊，甚至從床上跌落。這個特徵與猝睡症的猝倒（清醒時突然失去肌肉張力）恰好相反，但兩者都與快速動眼期的調控異常有關。RBD 在兒童較少見，若出現則需要進一步神經科評估。 ⚠️ 注意事項 ...

最近有機會接觸到一些特別孩子的睡眠問題，加上本身是兒童神經科醫師，所以今天就來聊聊比較學術一點話題： 癲癇兒常見的睡眠障礙 目前研究大多顯示在癲癇兒童的睡眠障礙是比發展正常孩子多；可能會有以下幾種常見狀況： 阻塞性呼吸中止症(obstructive sleep apnea syndrome, OSA)(連結)(5, 7) 問卷調查研究發現，在26名癲癇兒童的父母描述孩子有OSA症狀的比例是正常對照組的約4倍（65％vs. 15％）; 使用睡眠生理檢查為主的回溯性個案研究則發現在40個疑似有OSA的癲癇兒童中，20％病童具有OSA（AHI> 1 / h），33％有阻塞性換氣不足(obstructive hypoventilation)，18％有原發性打鼾(primary snoring)和10％週期性肢體運動（Periodic limb movement index> 5 / h）。 研究者也發現，與中度OSA的對照組(mean AHI:7/hr)相比，合併有OSAS的癲癇兒童, 雖然平均AHI較佳(mean AHI: 3/hr), 但是這群人卻有較高的身體質量指數（BMI）和肥胖比例（BMI> 95％，62％vs18％)、較長的睡眠潛伏期（sleep onset latency）、更高的覺醒指數( arousal index)和較低的血氧飽和度最小值 （86％vs 90％）。 小規模的前曕性研究顯示如果癲癇兒童使用較多種的抗癲癇藥物或是較難控制的癲癇的話，同時也較容易有OSA；而且AHI高低和抗癲癇藥物的數目呈正相關。 * 因此研究者認為，針對在已經使用多種抗癲癇藥物但癲癇發作仍控制不佳的兒童應當定期篩查阻塞性睡眠呼吸中止症。 其他研究顯示，利用扁桃腺及腺狀體切除手術治療OSA之後，患童的癲癇發作頻率可以減少。而利用連續正壓呼吸(CPAP)治療OSAS，也顯示可改善癲癇發作頻率。 2. 不寧腿症候群(Restless Leg Syndrome, RLS) /週期性腿部抽動症( Periodic Limb Movement Disorder, PLMD) (4, 5) 孩童的不寧腿症候群在8-11歲盛行率約1.9%，12-17歲約2%；此外，約八成寧腿症候群成年病人在年輕時都有週期性腿部抽動症；因此臨床上這兩個病相關性很高。 然而在癲癇兒童被轉診而接受睡眠檢查的研究中指出，大約有**5 - 1 0 %**的個案有週期性腿部抽動症。由於不寧腿症候群的診斷標準需要病人主觀的描述，造成診斷的困難，所以在癲癇兒童的盛行率就更難得知。 3. 失眠(5) 因睡眠問題被轉診到睡眠專科醫師的癲癇兒童，約有**11%**的癲癇兒童是有失眠問題的。 在癲癇成人的研究中，失眠程度和抗癲癇藥物的數目相關；而且難以維持睡眠(maintenance insomnia) 比難以入睡(sleep-onset insomnia)更常見。 4. 嗜睡(6) 嗜睡在患有癲癇的兒童中是非常常見的。大多數神經科醫師將嗜睡歸因於抗癲癇藥物。 然而2006年的研究指出癲癇兒童的嗜睡和以下三者無統計上的關聯性, 包括 ...

學齡前的孩子不想睡覺的原因很多， 有時候是害怕夢境而不敢上床睡覺。 往往家長作些安撫行為就可以改善了； 但是有些孩子的情況比較嚴重，可能長達1、2周以上，此時以下的小撇步可能有效哦。 夢境導演 1.請家長和孩子重新述說夢境 此時可以查知孩子害怕的是什麼情節或物品， 不需要否認孩子的恐懼感。 比方可以這麼說：“哦~~然後呢” 或是" 那你是什麼感覺呢？" 2. 和孩子重新"導演"夢境內容： 例如大恐龍變小蜥蜴！ 孩子變超人！ 他喜歡的玩偶突然出現來救他！ 夢境的壞人其實不壞，只是要跟孩子一起玩……等 可以發揮想像力和創造力。 面對恐懼，不是否定它，而且是轉移和重塑。 祝每個孩子都有個好夢

由於嬰幼兒的睡眠循環時間比較短，所以孩子半夜醒來是常態，但是沒辦法自己入睡時，就會造成家長的困擾。 這個症頭很常見，背後原因也很多。尤其不同的年齡的孩子，要考慮的因素也不同。 第一個要考量的是生理需求：比方說孩子肚子餓？！尿布溼了？有身體的疼痛？很癢的異位性皮膚炎？ 但是會來睡眠門診求診的爸爸媽媽常常都已經排除這些問題了，所以這時候就可能要考慮一點： 不適當的睡眠連結物(Sleep Association) 所謂的睡眠連結物指的就是孩子在睡覺時會想到的情境和物件。 比方說：餵奶、拍睡、抱睡、自己的嬰兒床、安撫奶嘴…等 當孩子已經學會要睡著，就要上述這些東西的時候，現在半夜醒來，孩子又沒有自行入睡的能力時，他就會直覺地需要這些睡眠連結物來幫助自己睡著。一旦無法順利取得，就會愈來愈醒，進而尋求父母的協助。 因此當您家裡的孩子有這個症狀時，可能要請爸爸媽媽想一想是不是自己在不經意之中，讓孩子有了一個不適當的睡眠連結物了呢？ 當然，良好的睡眠儀式(sleep routine)和規律的生活作息都是孩子一夜好眠的基石哦。