嬰幼兒

針對孩子的睡眠問題，家家有本難念的經， 每個家庭也有都自己的解決方法。 而睡眠醫學領域裡，比較能被量化分析的，大概就屬行為治療了。 過去，行為治療往往都是個案數少的臨床研究， 也缺少將不同行為治療的方法拿來比較的研究。 但是2018年在The Journal of Pediatric (Impact factor: 3.667)上有學者解決了這兩個困難點， 發表了一篇個案數有652位兒童的研究，探討了4種常見的行為治療方法 調查對象 利用facebook 粉絲頁，給予問卷調查。 4種行為治療 第1種：Unmodified extinction：把孩子安全地放在床上之後，就離開房間，再也不進去看小孩。 第2種：Modified extinction:家長會每隔一段時間進房看孩子 第3種：Parental Presence：家長一直待在房間，但不安撫孩子。 第4種：Parental presence with support：家長待在房間，會安撫孩子 期刊結果 每一種方法的第一晚，不管有沒有安撫，都會哭地很久，平均會哭43分鐘。但是第一周之後，就會改善。 在4種方法之中，家長報告的滿意度和第一次就成功的比率 最高者：unmodified extinction。 最低者：parental presence with support 花多久時間成功 不管是採用4種方法哪一種，大部分都是需要花7天，但也有家長花超過28天的。 結論 這4種方法沒有優劣之別，只有適不適合自己的差別。例如對嬰幼兒哭聲耐受力的高低，可能就決定要採取哪一種方法。 兒童睡眠專科醫師應該要能針對每個家庭的需求提出客製化的行為治療方法，而且可以適時地給予家長回饋和支持。

有時候嬰幼兒常常夜間醒過來，最大的困擾點就是：到底是不是肚子餓？！ 長輩也會說：睡前吃飽一點，就會比較好睡啦！ 真地嗎？ 2018年在期刊：JAMA Pediatric刊登了一篇利用EAT study的資料作分析，針對吃副食品的早晚與嬰幼兒睡眠狀況的關聯性研究。 The EAT (Enquiring About Tolerance) Study是一個收集了1303位，3個月以上的健康兒童的英國研究。 將兒童分成兩組，實驗組是只要幼兒發展狀況許可，就逐漸開始給予6種致敏性較高的食物(牛奶蛋白、熟蛋、魚肉、花生、芝蔴、小麥)；對照組是一定要6個月大之後，才能接觸這6種食物。 發展狀況許可：孩子能坐得穩、能伸手拿握食物 英國2010年的狀況 圖中是英國狀況，可以發現臺灣的母乳哺育率高很多。 實驗結果 實驗組平均在16周大就開始接觸副食品，而對照組是在24周大。 而對照組接觸副食品的差異性也比較大，有早在15周大，也有晚到32周大；此外對照組中，較早接觸副食品的種類也多為低致敏性食物為主。 此外，在17周大(約4個月大)時的統計發現66%的實驗組兒童已有接觸副食品；而對照組只有2.2% 母乳哺餵狀況在6個月大時，實驗組仍有97%維持母乳哺餵，而對照組也是98%。(意即：副食品早期介入並不影響母乳哺餵)。 不論是夜晚睡眠長度或是醒來次數，在5個月大之後，都是實驗組比較好。 對照組父母覺得睡眠問題是"嚴重"或是"有困擾"的比例都比實驗組多。 此外，不管是哪一組，覺得孩子睡眠有問題，發生最多的年紀都是6-12個月大。 而文章中也有提到：在收案到3個月大第一次評估時，在這期間體重增加最多的孩子是夜間醒來次數最多的，暗示著快速生長時的較高熱量需求也可能造成睡眠問題。 結論 EAT study認為早點吃副食品可以幫助兒童睡眠狀況。 個人結論 就像這幾年流行的"關鍵1000天"理論，在生命的早期接觸到各種因子都可能對孩子未來有長遠的影響。在孩子發展狀況和健康狀康許可的條件下，把握增加副食品的三大原則**“早點吃、慢慢加、種類多”**，對孩子的睡眠也有所助益。 原文出處： https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2686726

有一些來看睡眠門診的家長表示: 他本來可以睡過夜的, 可是從OO個月大開始突然就沒辦法了為什麼會這樣??? 其實原因很多 但是如果排除身體, 發展或睡眠環境的問題之後 有時候就只是遇到"走鐘" 學術用語:sleep regression 簡短說明如下圖 通常家長不需要過於緊張, 過一陣子孩子的睡眠就會回到常軌. 當然醫師的角色就是幫您一起排除是不是有其他可能原因喔 祝大家都能好眠

今天來聊聊傳說中的Ferber Method(費伯法) 或是學術文章中稱為Graduated (modified) extinction method 這是很常用的練習自我入睡方式，比之前提到的CIO方法（連結）更溫和一點。 步驟 就用以下的圖來說明哦 維持平常的就寢時間 作完適宜睡眠儀式 將處於清醒狀態(可能想睡或是不想睡)的孩子放置在安全睡眠環境。 父母離開房間，孩子沒抗議大哭之前的時間都不算！第１個晚上第１次孩子哭了１分鐘，家長進房檢查孩子的安全和給與安撫，然後離開房間；第２次孩子哭了３分鐘之後，家長進房檢查和安撫，再次離開房間；第３次孩子哭了５分鐘之後，家長進房檢視…依此類推，逐漸延長等待的時間。 第２個晚上，先重覆步驟1~４，但是第１次的等待時間從３分鐘開始（比第１晚第１次的等待時間長）… 注意事項 等待時間到，才採取安撫行為 也有人只是時間到進房看看孩子，沒有安全疑慮，就說：“現在是晚上，該睡覺哦”。然後就離開房間，直至下次等待時間到。 您可以自己調整步調，大原則如下： 等待時間的長短可以由家長們自行決定，不一定要按照圖上所說的3, 5, 7分鐘，只要有慢慢延長就好，不要忽長忽短 如果想要調整步調快一點，可以每晚調整時間；如果想要步調慢一點，也可以1周調整一次。只要維持一致性，慢慢延長即可。 結論 如果真地要執行這樣的練習方式，請至少堅持3,4個晚上。因為要調整習慣是需要時間的。

前面的文章提到幼童睡眠會隨著年齡發展而改變。 但是有沒有客觀的証據呢？ 2016年在睡眠研究期刊(J Sleep Res)上， 一篇用手機app，收集了841個孩子，年齡是0到36個月 總共有156 989筆數據，給了我們一個較客觀數據 年齡愈小的孩子，愈亂睡，時間也短：例如0-2個月大孩子，每一段睡眠約2小時內。 日夜周期在3-4個月開始出現，長時間的睡眠也慢慢出現 6個月以上的孩子，比較明顯地有晚上睡比較長的趨向 至於白天的睡眠狀態如下圖所示 剛出生：亂睡一通，時間有長有短 6-7個月以前：也是想睡就睡，但都是在1.5個小時以內。 8-12個月，白天睡2次，上下午各1次，有時候一次就可以睡到快2個小時 15個月大開始，白天也是睡2次，但是上午那次睡比較短，下午那次睡比較長。 快2歲的時候(20個月大)，白天就只睡1次，而且是靠近中午時段，睡覺時間也拉長一點點。 我的看法 每個孩子的睡眠發展都有自己的步調，不一定會十分精準地照著研究結果走，所以家長要能"捉大放小"，概觀地看孩子長期的睡眠狀態即可。 參考資料 Development of infant and toddler sleep patterns: real-world data from a mobile application.

6-12個月大的兒童的睡眠發展主要是在於睡眠鞏固(sleep consolidation):意即讓睡眠的狀態日趨穩定。 特色：內外因素變化大，可能開始睡不好 然而此時期正是俗話說：“七坐八爬九長牙” 意即這個時候的孩子大腦發展十分快速，一邊要接受外界的刺激，一邊要統整這些訊息，所以大腦很忙的！！ 加上這階段的孩子生活上開始加入很多變數，比方說副食品的介入，分離焦慮的產生等； 因此有些孩子的睡眠狀態會在此時再次出現狀況，加上孩子這時候的活動能力上升，更會造成爸爸媽媽去注意到他的睡眠問題。 例如臨床上常聽到的"翻身地獄" 給爸媽的小叮嚀 先注意孩子的生理需求是否被滿足，再來考量需不需要睡眠訓練。 只要是安全的睡眠環境，大部份的半夜醒來都可以"先等待再處理"。 睡眠儀式很重要

3-6個月大的睡眠發展：除了之前說的從非快速動眼期入睡增加、和逐漸增長的睡眠循環之外 特色大部分的孩子生理發展應該 已經建立日夜節律 持續最長時間的睡眠大多發生在夜間 日間的小睡約莫2-3次 加上孩子和爸媽相處一陣子，習性比較被了解，所以往往這個時間點孩子的睡眠是較少造成家長困擾的。 給家長的小叮嚀 這個時間應該讓孩子的生活作息規律一點 維持良好的睡眠儀式 是否有"不適宜的睡眠聯結"：這個時期由於孩子睡眠的型態逐漸固定下來，所以也是養成"睡眠連結"的好時機，舉凡"奶睡"“抱睡"“拍睡"都是這個時候不知不覺之中建立，因此家長有時候要想想是不是有這些因素存在，以免日後反而造成睡眠問題。

2~3個月大的兒童睡眠發展 比起第一個月，這個時期的孩子的睡眠有一些進展。 爸爸媽媽在照顧上也相對的上手許多。 特色 在腦波發展上就較明顯有非快速動眼期和快速動眼期的區別，也逐漸開始從非快速動眼期入睡：漸漸會發現孩子會有睡眠慢慢變深的感覺，加上睡眠循環的長度也在增加，因此逐漸有部分的孩子可以睡得比較久，甚至睡個5-6個小時，也就是俗稱的睡過夜。 日夜周期的節律也慢慢建立，另外夜間睡眠占整天睡眠的比例也逐漸增加. 給爸媽的小叮嚀 由於孩子能接收到日夜節律的訊號，除了"餵食"之外，另一項最有力的就是"光線"；因此這個時期開始，建議讓孩子白天起床後能接受適當的光照，比方說要把窗簾打開，讓孩子知道現在是白天；到了傍晚，就要避免太亮的光線刺激；晚上要睡覺時，房間要夠暗，這些都是幫助孩子建立日夜周期的小方法哦。 建議這個時候可以建立孩子的睡眠儀式，讓孩子漸漸可以知道準備睡覺的訊號

在處理孩子睡眠問題之前，需要對兒童睡眠發展有基本的認識。 睡眠分期 首先，人類的睡眠有分階段。 如圖所示， 可初分為非快速動眼期和快速動眼期。 而非快速動眼期，又依其腦波、肌電圖等變化，分3期。 成人的睡眠，往往是從非快速動眼期較淺眠的狀態開始，逐漸變深，進而到作夢的快速動眼期。 這樣的發展並不是一出生就具備的。 0-1個月大的睡眠特色 孩子剛出生的時候，大約在1個月內，其睡眠階段僅區分為安靜睡眠期(quiet sleep)、活動睡眠期(active sleep)、以及介於二者之間的過渡睡眠期(transitional sleep)。而活動睡眠期約莫等同於較大孩子睡眠的快速動眼期。 此外，大部份出生1個月內的孩子，其睡眠特色有： 從活動睡眠期開始入睡：因此這個階段的孩子，通常其睡眠較容易被干擾而中斷 尚未建立日夜周期的節律：一天內睡眠是較平均分布在白天和晚上，所以孩子白天也睡覺、晚上也睡覺，睡夠了就醒了。 給家長小叮嚀 這個時期就是找個好隊友，滿足孩子的生理需求，如果能在孩子睡著的時候，主要照顧者也能同時補眠，是比較好的作法。因為這時候的孩子，是想睡就睡、想醒就醒，外力很難改變他的睡眠模式。 知道了這一點，就不要再問這個時間的孩子：你為什麼不睡覺了呢？ 因為有時孩子本身就是睡夠了或是不夠累？ 祝孩子和家長都能好眠

先說個人結論 開放才可能創造卓越 優質陪伴是親子關係的基石 教育的影響 立基於工業時代所建立的現代教育體系，使我們容易追求”唯一””簡單”的答案，而且讓我們不太敢與人不同。所以為人父母者，面對愈來愈多的育兒資訊、愈來愈多元的入學管道、及日趨複雜的變動環境，不敢說出口的是"焦慮" 和"無所適從"。除了許許多多的育兒教養成長書籍之外，那些所謂的"教養"專家如雨後春筍般的"問世"。我們一直問別人、一直看書、一直上課，求的是一個終極解決之道，深怕自己造成自己孩子的"不如人"。那如此說來，父母擔心的其實還是父母本身? ! 哪些人最會教育小孩？ 這一路走來，哪些職位的人被認為比較會"教育" 小孩呢？ 1. 老師：因為這個職業就在第一線工作，常常遇到各種問題，所以我們下意識覺得這個職業的人應該很會"教" 小孩；在這次論壇中的講者有一半是曾經或現任是老師或教授 2. 社經地位高的賢達人士：由於蔡校長是醫療背景，所以本次所安排的其他講者均是醫療人士。然後，我私以為在"教養"這領域，心理師和許多治療師應該也是一把罩；或許下次相關議題可以考慮邀請這方面的專家。 教養到底該怎麼辦？ 如同講者所言，如果從"大視角"和"後設分析"來看；排除近視議題(因為這是生理問題，比較有標準答案)，我個人吸收之後，認為今天論壇的核心概念是 **1.**別把學習的胃口養壞: 孩子是天生的探險家；他們對世上所有事物都有強烈的求知慾，為什麼上了學之後，就會有"討厭的學科"呢？ 或許常見的推論是：“因為成績不好，缺乏成就感，所以就變成討厭的學科。” 但如果家長和老師鼓勵的是"過程"，而不是"結果(=成績)" ，那孩子是不是就不容易產生負面情緒呢？倘若如此，在孩子對某些項目產生抗拒心態之時，身為家長是不是該先反思自己的行為呢？ 另，我個人的觀察孩子的學習是動機導向，而營造動機就如同引起興趣一樣，在藍教授的例子(學鋼琴) 就是一個範例，但如果後續學習的胃口被養壞甚至失去，那孩子就會陷入不想學！很無聊！學這個幹嘛！的情狀。 2.****遊戲化人生(gamification)： 在遊戲成癮和均一數位學習平臺的部分，大家就會很有趣地發現：同樣的數位科技對孩子的學習卻有不一樣的影響。一個好的遊戲需要"目標, 規則, 挑戰, 互動". 再加上一個好的回饋系統，往往會讓人沈浸在遊戲之中而不自知。將這樣的觀念帶到學習，就有可能讓家長設計出一些高頻小套路(比方說白醫師的身體器官大富翁)。再把這幾個原則放到人生之中，和孩子一起討論**“目標**"、訂定共同可以執行的**“規則”、陪伴孩子面對不同階段的“挑戰”，這些都是良好的親子“互動”**。 **3.**牽扯到人的議題，就沒有標準答案. 工業教育制度，把人當成機器訓練，所以遇到事情我們潛意識地追問有沒有標準答案？有沒有SOP？ 這件事正不正確？學這個技能好不好？孩子什麼年紀可以作什麼事？ 我們都忽略了：“孩子是一個人”。而人，就只會是變動和成長，不會有什麼標準值的。 如同談美感就該問問孩子：“他為什麼這麼說？"；談歷史就該多問他：“你確定事實真相是這樣嗎？” 開放的問題才會刺激開放的心智，才有可能創造卓越。 **4.**爸媽的優質陪伴一定對 如同一歲多幼兒學步一般，他們會勇往直前，也會一直回顧爸爸媽媽是不是在身邊。我們應該要求的是孩子學會適應變動的能力，雖然會跌倒會有挫折，但我們應該讓孩子知道爸爸媽媽會陪著他。而這個陪伴，應該是有品質的，而不是時間長短。 最後，我不是教養專家，雖然是小兒科醫師，但是也真地是生了小孩，才開始學著如何教養小孩。這幾年的經驗下來，我相信能和家庭合夥人(老婆大人)常常後設思考和自我覺察，至少可以讓孩子較平安地長大。